카르멘 워커의 사망 원인은 조사에서 '은폐'로 밝혀진다

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2010년 8월 흑색종 수술 후 와이카토 병원에서 사망한 카르멘 워커(Carmen Walker)의 사망 사건은 이번 달 검시가 시작되면 검시관이 면밀히 조사할 예정이다. 사진 / 스튜어트 먼로

카르멘 워커가 와이카토 병원에서 시술을 받은 후 어떻게 사망했는지에 대한 조사가 그녀가 사망한 지 13년 만인 내일 드디어 진행될 예정입니다. 이제 워커의 죽음을 둘러싼 상황이 당시 와이카토 지역 보건 위원회와 보건 및 장애 위원에 의해 "은폐"되었다는 주장이 다시 등장했습니다. Natalie Akoorie가 사건을 조사합니다.

밥 워커(Bob Walker)가 심각한 뇌졸중으로 말하거나 움직일 수 없어 병원 침대에 누워 죽어가고 있을 때, 그의 아들 랜스(Lance)는 그의 손을 잡고 약속했습니다.

Lance Walker는 “나는 그에게 무슨 일이 일어났는지 진실을 밝히고 [엄마를 위해] 정확한 사망 원인을 기록해 달라고 말했던 것을 기억합니다.”라고 말했습니다. “나는 그의 뺨에 눈물이 흐르는 것을 보았습니다. 그 사람은 내 말을 이해했어요.”

며칠 후 밥은 빠져나갔습니다. 2015년 초, 그의 아내이자 50년의 '소울메이트'가 와이카토 병원에서 시술을 받은 후 예기치 않게 사망한 지 4년 반이 지났습니다.

그러나 이것은 카르멘 워커가 어떻게 죽었는지에 대한 이야기가 아닙니다.

그 비극은 이번 달 조사 중에 해밀턴 법정에서 해부될 것입니다. 이는 78세의 노인이 그녀의 수명을 연장해야 했던 암 수술 후 사망한 지 거의 정확히 13년 후입니다.

대신, 이것은 와이카토 지역 보건위원회의 시스템적 실패와 Te Whatu Ora Waikato가 부인하는 "은폐"에 대한 주장으로 이어진 여파로 일어난 일입니다.

2010년 8월 3일, 카르멘 엘리자베스 워커(Carmen Elizabeth Walker)는 오른쪽 발목에서 퍼진 흑색종을 치료하기 위해 다리 아래쪽을 통해 고용량의 화학요법을 시행하는 고립 사지 주입(ILI)을 받았습니다.

당시 와이카토 병원 성형외과의 크리스토퍼 맥이완(Christopher McEwan) 박사는 펌프를 사용해 화학요법 약물을 순환시키고 지혈대를 사용해 농축된 화학요법이 신체의 나머지 부분으로 들어가는 것을 방지하는 기술을 뉴질랜드 전역에 전파했습니다.

그러나 이날 매큐언은 시술을 진행하지 않았고, 다른 외과의가 수술을 진행했다. 그 의사의 이름은 비공개되어 있습니다.

지혈대가 풀렸을 때 워커의 혈압이 떨어졌고 그녀는 소생술을 받아야 했습니다. 그녀는 그날 밤 중환자실에서 사망했습니다.

워커의 사망 원인은 검시관 알렉산더 호(Alexander Ho)가 조사할 예정이지만, 검시관의 관할권 밖에서는 그녀의 가족과 내부 고발 의사가 계속해서 제기하는 절차 이후 사건에 대해 이야기하고 있습니다.

그 의사는 영국에서 훈련받은 성형외과 의사로 그날 수술 과정을 관찰하고 나중에 자신이 목격한 것에 대해 불안한 목소리를 냈습니다.

Adam Greenbaum 박사는 McEwan에게 우려를 표명했고 McEwan은 그에게 잘못된 모든 사실이 당시 와이카토 지역 보건위원회의 감시 사건 보고서에 자세히 설명될 것이라고 말했습니다.

그러나 워커의 초기 치료에 참여했던 맥이완과 그녀의 소생술을 돕고 어느 단계에서 워커가 살아남지 못할 수도 있다는 충격적인 소식을 가족에게 전한 그린바움은 모두 워커에 대한 부검이 실시되었다는 소식을 듣지 못했다고 말했습니다. 병리학자인 Ian Beer 박사.

비어는 워커가 심장 기능 부전으로 인한 쇼크인 심인성 쇼크로 사망했다고 결론지었습니다.

그는 워커의 헤모글로빈 수치가 시술 중 한 시점에서 생명과 양립할 수 없을 정도로 낮아 엄청난 혈액 손실과 대규모 수혈이 뒤따랐음을 보여주는 의료 파일 없이 이 발견을 내렸습니다.

2021년에 Beer는 자신의 결론을 변경하여 법무장관이 다가오는 조사로 이어지는 새로운 조사를 명령하도록 했습니다.

Walker가 사망한 지 6개월 후인 2011년 2월, Greenbaum은 DHB를 상대로 고용 관계 당국에 소송을 제기하고 합의를 받고 떠났습니다.

그해 4월, 검시관 고든 마텡가(Gordon Matenga)는 서면 조사를 소집했는데, 이는 조사가 없었다는 것을 의미합니다.

조사 결과에 따르면 외과의사가 검시관에게 보낸 보고서에는 사망에 기여한 네 가지 요인이 가능한 우선순위에 따라 확인되었습니다.